浦峥 廖宏娟江苏省江阴市人民法院

　　医疗损害责任纠纷（以下简称医疗纠纷）类型多样，当事人之间争议较大，且具有较强的专业性。因此，医疗纠纷引发的损害赔偿案件一直是侵权损害赔偿类案件的难点。笔者总结自己近几年审理的医疗纠纷，结合几则具体案例，就几个较为常见的实务难点问题进行了总结和梳理。

　　一、受害人因交通事故受伤住院，单独提起医疗纠纷的，法院如何处理？

　　案例1：

　　李某步行时被季某驾驶的机动车撞倒，交警部门认定季某负事故主要责任，李某负事故次要责任。李某因交通事故受伤到甲医院住院治疗。治疗结束后，李某认为甲医院的诊疗行为存在过错，导致其损害进一步扩大，遂以医疗损害为由将甲医院诉至法院要求赔偿。

　　解析：

　　实践中对于上述情况如何处理，存在两种做法，第一种是直接审理医疗纠纷，医疗纠纷审理结束后，受害人可提起机动车交通事故责任纠纷要求赔偿；第二种做法是追加交通事故案件的侵权人和赔偿义务人作为共同被告，将医疗纠纷和机动车交通事故责任纠纷两个案件合并处理。本案中法院选择了第二种做法，主要基于以下理由：

　　1 . 受害人所受人身损害系交通事故和医疗损害两个原因结合所致，属“多因一果”，符合无意思联络的数人共同侵权特征。《侵权责任法》第12条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”因此，交通事故和医疗损害是二人分别实施的侵权行为造成同一损害，应当在同一案件中处理，有助于查清案件事实，分清责任，也可以避免当事人诉累，节约诉讼成本。

　　2 . 两个案件分开处理存在一定的问题和风险，比如医疗纠纷处理结束后，由于受害人的最终损害结果是由交通事故和医疗损害共同造成，故交通事故案件的损失赔偿额应当扣除医疗纠纷的赔偿金额，但如果医疗纠纷以调解方式结案，未认定医疗机构的过错责任大小，实际赔偿金额与判决认定的赔偿金额存在出入，在计算交通事故的损失赔偿额时就无法确定，也无法认定交通事故的侵权人对最终的损害后果应当承担的责任大小。

　　即使医疗纠纷是以判决方式结案，在受害人构成残疾的情况下，医疗纠纷和交通事故案件的伤残鉴定标准不统一，在不同的案件中适用不同的鉴定标准将可能导致鉴定结果不同，在两个案件中出现不同的伤残等级，最终计算的损失金额也将有所不同。

　　为避免出现上述问题，应当将交通事故和医疗纠纷在同一案件中审理。最终，法院向李某释明后，李某申请追加季某及肇事机动车投保的保险公司作为共同被告，法院将案由定为机动车交通事故责任纠纷、医疗损害责任纠纷一并审理。

　　二、交通事故纠纷和医疗纠纷一并处理时，伤残鉴定标准如何确定？

　　案例2：

　　案情同案例1，李某提出对其是否构成伤残进行鉴定，问题是如何确定鉴定所适用的伤残鉴定标准？

　　解析：

　　在受害人申请鉴定是否构成伤残及伤残等级的问题上，由于交通事故和医疗行为共同造成同一损害后果，因此，应当使用同一标准进行鉴定。但目前在司法实践中，关于伤残等级的鉴定标准，交通事故和医疗纠纷却有所不同。

　　以江苏为例，目前评定交通事故造成的伤残等级标准一般比照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行，以下简称《分级》），取代了《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。而评定医疗行为造成的伤残等级标准目前仍参照《医疗事故分级标准（试行）》，该标准将医疗事故分为一级乙等至三级戊等，分别对应伤残等级一至十级。《分级》和《医疗事故分级标准（试行）》对于同一损害后果，在评定伤残等级上存在一定出入。如《医疗事故分级标准（试行）》规定“脾缺失”属于三级甲等医疗事故，相当于六级伤残，而《分级》中规定“未成年人脾切除术后”属于七级伤残，“成年人脾切除术后”属于八级伤残，两者存在较大差异。因此，交通事故和医疗纠纷合并处理的案件中，如何适用伤残评定标准，目前没有明确规定。

　　我们认为，在这种情况下，可以由双方当事人先对适用哪个鉴定标准进行协商，如能协商一致，则适用双方一致选择的鉴定标准。本案中，双方当事人均同意适用《人体损伤致残程度分级》确定李某的伤残等级，解决了医疗纠纷和交通事故两类不同案件的伤残评定标准不一的问题。如双方不能对鉴定标准达成一致意见的，笔者认为，可以适用受害人主张的伤残评定标准，以最大限度地保护受害人的合法权益。

　　三、医疗损害发生前的侵权纠纷已经处理完毕，后提起医疗纠纷的如何处理？

　　案例3：

　　王某因在工作中被纱线包砸中导致腰部受伤，后王某在甲医院进行治疗。治疗结束后，王某将雇主丁某诉至法院，以提供劳务者受害为由要求赔偿。法院经审理，判决雇主丁某赔偿王某的全部损失。丁某按照判决书履行了全部赔偿义务。半年后，王某认为其在甲医院就诊期间，甲医院的诊疗行为存在过错，也对他造成了损害，故又以医疗损害责任纠纷为由将甲医院诉至法院要求赔偿。

　　甲医院辩称，王某的损害后果已经在与丁某的案件中进行了处理，王某的全部损失也已经由丁某赔偿完毕，王某现又起诉甲医院，将得到双倍赔偿，不符合损失填平原则，故应当驳回王某的诉讼请求。

　　解析：

　　对于该问题，实践中有两种做法：

　　第一种是直接驳回原告的诉讼请求。因为原告的损失已经全部得到了赔偿，此时不再有损失，如果医疗机构侵权成立，王某将会得到双倍赔偿，不符合侵权责任法的损失填平原则。

　　第二种做法是应当按照法律规定审理医疗纠纷。因为交通事故侵权和医疗纠纷侵权的主体不同，虽然原告的损失已经得到了全部赔偿，但是如果医疗机构的诊疗过错行为对患者造成损害的，患者仍然有权要求医疗机构承担相应的赔偿责任。如经审理，医疗机构不应当承担赔偿责任的，则驳回王某的诉讼请求。

　　我们同意第二种做法。行为人因过错造成他人损害的，应当承担损害赔偿责任。如王某的损害后果是由纱线包砸到和甲医院的诊疗行为共同结合导致，应当由丁某和甲医院承担共同赔偿责任。因此，只有经过审理才能确定甲医院是否需要承担侵权责任，而不能简单地以王某的损失已得到全部赔偿为由驳回王某的诉讼请求。

　　如审理后认为甲医院的诊疗行为存在过错确需要承担责任的，应当判决甲医院承担相应的赔偿责任。雇主丁某在不知道甲医院有过错需要共同赔偿的前提下承担了甲医院本应承担的赔偿责任，并不表明其愿意代甲医院承担赔偿责任，也并不因此免除甲医院的侵权赔偿义务。由于法院已判决丁某承担了甲医院应当承担的赔偿责任，丁某可以在甲医院赔偿受害人后向法院提起再审申请，根据医疗纠纷的审理结果来确定自己应当承担的责任大小。法院也可以自己通过审判监督程序予以纠正提供劳务者受害责任纠纷一案。

　　四、当事人在提起医疗纠纷前已经申请进行了医疗事故技术鉴定，法院如何处理？

　　案例4：

　　姚某因髋部疼痛到甲医院住院治疗，被诊断为股骨头坏死，该院对其施行了髋关节置换手术。治疗结束后，姚某与甲医院产生纠纷，经当地卫生部门委托当地的医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：不构成医疗事故。

　　9个月后，姚某向法院提起医疗损害责任纠纷，并申请进行医疗损害鉴定。甲医院辩称，姚某已经进行了医疗事故技术鉴定，不构成医疗事故，表明甲医院的诊疗行为不存在过错，不应当再进行医疗损害鉴定。

　　解析：

　　医疗事故技术鉴定是指对于发生的医疗事件，通过双方当事人共同委托或卫生行政部门移交，由鉴定机构对医疗行为是否属于医疗事故以及属于何种、何级、何等事故进行科学鉴定的过程。医疗事故技术鉴定的结果可作为医患双方协商解决医疗纠纷的依据，是卫生行政部门处理医疗纠纷案件的法定依据，同时也是卫生行政部门作出行政处罚的法定依据。

　　医疗损害鉴定是指法院受理医疗纠纷后，根据当事人申请或依职权移送鉴定，鉴定机构运用专业技术知识对医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错、损害后果以及医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小等进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见是法院认定医疗机构是否承担侵权责任的重要依据。

　　侵权责任法实施以前，医疗损害民事诉讼中的鉴定因法院委托的鉴定机构不同，其鉴定名称也不相同。法院委托医学会进行的鉴定称为“医疗事故技术鉴定”，委托司法鉴定机构进行的鉴定称为“医疗过错司法鉴定”。为了正确适用侵权责任法，最高人民法院于2010年6月30日发布的《关于适用侵权责任法若干问题的通知》第3条规定：“人民法院适用《侵权责任法》审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行鉴定的，统一称为医疗损害鉴定。”

　　当事人在诉讼前已经进行了医疗事故技术鉴定，在诉讼过程中能否再提起医疗损害鉴定？笔者认为，医疗事故技术鉴定与医疗损害鉴定在鉴定的目的和功能等方面存在一定的差异，但两者在鉴定主体、内容、形式等方面也存在许多相同的地方，比如两者均需要对医疗机构有无过错，过错行为与患者人身损害后果之间的因果关系等进行鉴定。

　　因此，当事人在审理过程中对医疗事故技术鉴定意见有异议的，法院既不能完全忽视医疗技术鉴定意见书，也不能将医疗事故技术鉴定意见完全等同于医疗损害鉴定意见。由于医疗损害可以进行初次鉴定和重新鉴定，因此，法院可以将当事人提交的医疗事故技术鉴定意见作为初次医疗损害鉴定的结果，当事人对医疗事故技术鉴定意见不服申请医疗损害鉴定，法院经审查决定准许的，可以委托进行医疗损害鉴定，但鉴定的程序和鉴定机构应当按照医疗损害重新鉴定的要求进行。如《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》规定“诉前已经医疗事故技术鉴定，当事人对医疗事故技术鉴定意见不服，申请医疗损害鉴定的，经审查有必要的，应予准许，并按选择重新鉴定机构的原则确定机构。”

　　五、医疗损害鉴定意见认定医疗行为存在过错，但医疗过错行为与患者人身损害后果之间的因果关系无法确定的，法院如何处理？

　　案例5：

　　胡某在甲医院顺产一男婴杨某。后杨某因“发现不能言语4年”至上海某医院住院，诊断：脑性瘫痪，多指。杨某在该院进行手术治疗。后杨某家人认为甲医院在胡某的生产过程中存在过错导致杨某脑瘫，故将甲医院诉至法院并申请医疗损害鉴定，鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在过错，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为与患儿目前的状况之间是否存在因果关系。

　　甲医院的过错为：1 . 产妇进入产程后，特别是第二产程，医方在产时记录中仅有每15分钟的胎心记录，无连续胎心监护的记录；胎心监护仅在产妇入院时进行，产程图从23:00开始，胎心监护在22:00；2 . 医方在产室记录单上记录了产妇自然破膜时“羊水清，量500ml”，未记录分娩时即新生儿出生时羊水情况，因新生儿是否存在窒息，与羊水性状有重要的相关性。3 . 分娩过程对羊水情况未进行记录等。

　　解析：

　　在医疗损害鉴定过程中，由于鉴定资料不齐全、医学认知水平的有限及患者的损害较为特殊等因素，鉴定机构有时对医疗过错与患者人身损害后果的因果关系也无法进行明确判断，此时，鉴定机构就会出具“无法判定因果关系”的鉴定意见。

　　根据侵权责任法的规定，原告对因果关系负有举证责任，鉴定意见不明确时，法院能否以原告举证不能而直接驳回其诉讼请求，答案是否定的。医疗机构是对患者进行诊疗的专业医学机构，应当对诊疗的过程进行全面客观的记录，如未对病情进行记录，或病历记录过于简单，对重要情况欠缺描述，导致影响对重要事实的认定，无法判断医疗机构的诊疗行为与患者损害后果之间的因果关系的，医疗机构应当承担不利的法律后果。

　　在鉴定机构无法判定因果关系时，要查清是什么原因导致鉴定机构无法判定因果关系，如果是医疗机构的原因导致，比如鉴定材料缺失，记录不完整等原因，导致鉴定机构难以判断，则应当由医疗机构承担相应的赔偿责任。

　　本案就是属于上述情形，甲医院在杨某出生时，病历记录过于简单，特别是对杨某娩出时羊水性状这一重要情况欠缺描述，也未记录杨某出生时Apgar评分具体的扣分项目，甲医院在诊疗过程中具有过错，上述因素均导致了无法评估甲医院对杨某在宫内(包括杨某娩出短暂阶段)状况的判断是否准确，最终造成无法判断因果关系，甲医院应当承担相应的赔偿责任。同时，法院也考虑到杨某本身的具体情况，因为产生脑损害的原因复杂多样，现有的医学水平也难以对此作出非常准确的判断，杨某的脑损害可能与出生时医方存在的过错有关，也可能与遗传因素或出生后的日常生活环境及受伤程度有关，但是并不能排除医方的诊疗过错与杨某的脑损害之间存在因果关系。法院综合考虑上述因素，最终判定甲医院对杨某的损失承担30%的赔偿责任。

　　六、因缺少病历资料导致无法鉴定的法律后果由谁承担？

　　案例6：

　　张某因腿部受伤至甲医院门诊治疗，后张某又到多家医疗机构进行住院治疗。治疗结束后，张某认为甲医院的诊疗行为存在过错，将甲医院诉至法院并申请医疗损害鉴定。鉴定过程中，鉴定机构在现有鉴定材料的基础上，要求补充张某第一次到甲医院就诊的门诊病历卡。

　　甲医院陈述当日的门诊病历卡已经交给了张某，张某陈述该门诊病历卡已遗失，无法找到。鉴定机构遂终止该案的鉴定，理由是无受伤当日的门诊病历卡，该案无法鉴定。双方的争议焦点是：无受伤当日的门诊病历卡导致无法鉴定的不利后果由谁承担。

　　解析：

　　《侵权责任法》关于医疗损害责任一章中，规定了医疗机构应当承担责任的归责原则。第54条至第57条确定的归责原则是过错责任。第58条确定的归责原则是过错推定原则，即在第58条规定的三种情况下推定医疗机构存在过错。无论哪种归责原则，均涉及到医疗损害案件中举证责任的分配问题。在上述两种情况下，患者均应当举证证明医疗机构存在过错，且该过错与患者的人身损害之间具有因果关系，这改变了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定的医疗损害举证责任倒置的规定。根据新法优于旧法的原则，医疗损害案件中应当采取一般侵权责任纠纷中的“谁主张谁举证”的举证证明规则。

　　病历资料是鉴定机构进行医疗损害鉴定的最重要依据。由于缺少病历资料导致无法鉴定的案件并不鲜见，此时，则需要判断应当由谁来承担鉴定不能的法律后果。首先则需要确定提供病历资料的义务人，义务人无法提供应当由自己保管的病历资料，且无其他不可抗力等情况的，应当对缺少病历资料导致鉴定不能的法律后果承担责任。

　　法律法规对病历资料的保管人进行了明确规定。《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，故以上病历资料应当由医疗机构提供。《医疗机构病历管理规定》则规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，故门诊病历应当由患者提供。结合本市门诊病历的管理制度，一般均由患者进行保管，本案的被告对此也不例外。

　　本案中，因张某遗失了受伤当日的门诊病历这一关键的病历资料，导致鉴定机构无法判断医疗机构是否存在过错，因此，鉴定机构无法鉴定的法律责任应当由病历保管义务人张某自行承担，故法院最终驳回了张某要求甲医院赔偿的诉讼请求。

　　七、在涉及尸检的案件中应当注意哪些问题？

　　案例7：

　　李某因精神病在甲医院住院治疗期间死亡，死亡原因为猝死。李某的女儿李某1、儿子李某2和妻子王某认为甲医院对李某实施了错误的诊疗行为导致李某死亡，遂将甲医院诉至法院。因李某的死亡原因不明，李某2和王某申请对李某进行尸检以确定死亡原因，但李某1不同意进行尸检。

　　解析：

　　死亡原因的确定是判断医疗机构是否存在过错的前提条件，审理中发现，因患者死亡原因不明的案件也较为常见。在死亡原因不明的案件中，如患者的尸体进行了医学冰冻保存，可以通过尸检以确定准确的死亡原因。在进行尸检时需要注意以下几点：

　　第一，移送尸检的时间越早越好。《医疗事故处理条例》第18条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。虽然条例规定尸检应当在患者死亡后7日内进行，但超过7日的，并不意味着不能进行尸检，笔者曾处理过患者死亡后半年以上仍然可以尸检的案例，但仍建议尸检越早越好。尸体冻存的时间越长，越容易腐败，死亡原因就越难确定。因此，需要进行尸检的案件，法院立案后应当尽快组织双方当事人进行鉴定材料的质证，以及选择鉴定机构，尽快进入鉴定程序；

　　第二，尸体解剖需要征得全部死者近亲属的同意。《医疗事故处理条例》第18条规定：“尸检应当经死者近亲属同意并签字”。因此，死者近亲属为多人的，应当征得全部近亲属的同意并签字，如部分近亲属同意尸检，部分近亲属不同意尸检，则法院不能强行委托进行尸检。本案中，死者李某的儿子李某2和妻子王某同意尸检，但死者的女儿李某1不同意尸检，故最终本案没有委托进行尸检。

　　第三，如尸检不能明确死亡原因的，不影响进行医疗损害鉴定，鉴定机构可以根据现有的病历材料结合诊疗规范，鉴定医疗机构是否存在过错。